基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号:(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)
参保人员信息 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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社会保障号 |
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联系电话 |
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户籍地址 |
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户籍类型① |
□居民 |
□农业 □非农业 |
□台港澳 □外籍 |
联系地址 |
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邮政编码 |
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现参加的基本医疗保险类型 |
□职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他(请说明) |
转出地社会保险经办机构信息 |
机构名称 |
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联系电话 |
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行政区划代码② |
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机构地址 |
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邮政编码 |
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申请人信息(若参保人办理,则不需填写) |
姓名 |
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公民身份号码 |
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与参保人关系 |
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联系电话 |
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联系地址 |
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邮政编码 |
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申请人(签字): 申请时间: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。