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基本医疗保险关系转移接续申请表

2017-11-10  

 

基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写)

编号:(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)

参保人员信息

姓名

性别

年龄

社会保障号

联系电话

户籍地址

户籍类型

□居民

□农业 □非农业

□台港澳 □外籍

联系地址

邮政编码

现参加的基本医疗保险类型

□职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他(请说明)

转出地社会保险经办机构信息

机构名称

联系电话

行政区划代码

机构地址

邮政编码

申请人信息(若参保人办理,则不需填写)

姓名

公民身份号码

与参保人关系

联系电话

联系地址

邮政编码

申请人(签字): 申请时间: 年 月 日

注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

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